TÍTULO
Prevention of recurrence of tibia and ankle deformities after bone lengthening in children with type II fibular hemimelia (Prevenção da recorrência de deformidades da tíbia e do tornozelo após o alongamento ósseo em crianças com hemimélia fibular de tipo II)
AUTOR
Arnold Popkov & Anna Aranovich & Dmitry Popkov
SERVIÇOS
Russian Ilizarov Scientific Centre for Restorative Traumatology and Orthopaedics, 6, M. Ulyanova street, 640014 Kurgan, Russian Federation
REVISTA
International Orthopaedics July 2015, Volume 39, Issue 7, pp 1365–1370.
COMENTADOR
Dr. Henrique Carvalho de Resende – Dr. Henrique Carvalho de Resende – Coordenador da residência de ortopedia e traumatologia do Hospital da Baleia, Belo Horizonte / MG. Grupo de reconstrução e alongamento ósseo do Hospital da Baleia e Hospital da UNIMED / Hospital Infantil São Camilo.
RESUMO
PURPOSE:
This study aimed to evaluate development of the tibia after Ilizarov lengthening and deformity correction depending on whether or not the simultaneous resection of fibular anlage was performed in children with fibular aplasia type II, who did not undergo early surgery.
METHODS:
The study analyses results of reconstructive treatment in 38 children at the age of over four years. Two groups of children are compared: bifocal tibial lengthening with the Ilizarov device (group I) and bifocal lengthening associated with resection of the fibular anlage (group II). The results were estimated at 12 months and in the long-term exceeding three years.
RESULTS:
Radiological data of measurement of the anatomical lateral distal tibial angle (aLDTA) show surgical correction of deformities achieved in both groups. During the further limb growth a tendency to normalization of the aLDTA was observed only in the group II. Quick relapse of the angular deformities of the tibial shaft in the first group occurred mainly during further growth of the limb regardless of complete correction at the time of treatment. On the other hand, there were no recurrences of diaphyseal deformities in the group II.
CONCLUSIONS:
In children with congenital fibular deficiency of type II at the age of four years, the bone lengthening and deformity correction should be associated with fibular anlage resection. That approach improves conditions for distal tibia development and prevents or decreases significantly the recurrence of deformities of the tibia and ankle joint in long-term follow-up.
ABSTRACT
OBJETIVO:
Este estudo teve como objetivo avaliar o desenvolvimento da tíbia após o alongamento de Ilizarov e a correção da deformidade, dependendo se a ressecção simultânea de anlage fibular foi realizada ou não em crianças com hemimelia fibular de tipo II, que não sofreu cirurgia prévia.
MÉTODOS:
O estudo analisa os resultados do tratamento reconstrutivo em 38 crianças com idade superior a quatro anos. São comparados dois grupos de crianças: alongamento tibial bifocal com o dispositivo de Ilizarov (grupo I) e alongamento bifocal associado à ressecção do anlage fibular (grupo II). Os resultados foram estimados em 12 meses e no longo prazo superior a três anos.
RESULTADOS:
Dados radiológicos de medição do ângulo anatômico lateral da tíbia distal (aLDTA) mostram a correção cirúrgica das deformidades alcançadas em ambos os grupos. Durante o crescimento adicional dos membros, uma tendência à normalização da aLDTA foi observada apenas no grupo II. A recidiva rápida das deformidades angulares da diáfise tibial no primeiro grupo ocorreu principalmente durante o crescimento adicional do membro independentemente da correção completa no momento do tratamento. Por outro lado, não houve recorrência de deformidades diafisárias no grupo II.
CONCLUSÕES:
Em crianças com deficiência de fibular congênita de tipo II aos quatro anos de idade, a correção de alongamento e deformidade óssea deve ser associada à ressecção do anlage fibular. Essa abordagem melhora as condições para o desenvolvimento distal da tíbia e previne ou diminui significativamente a recorrência de deformidades da tíbia e da articulação do tornozelo no seguimento a longo prazo.
COMENTÁRIOS
A hemimelia fibular é a aplasia parcial ou total da fíbula; representa o defeito congênito mais frequente dos ossos longos. Geralmente está associada a outras anomalias da tíbia, fêmur e pé.
Os principais déficits funcionais são o encurtamento severo da extremidade e a deformidade do tornozelo em equinovalgo.
O tratamento deve ser individualizado com base na gravidade da deformidade e na presença ou ausência de deformidades associadas. No Brasil, os pais são relutantes em aceitar a abordagem tradicional norte-americana das formas mais graves, que é a amputação de Syme. A introdução da técnica de Ilizarov mudou muito o manejo da hemimelia fibular. Múltiplos procedimentos cirúrgicos são necessários para tentar fornecer um tornozelo estável, um pé plano e um comprimento de membro simétrico em um eixo mecânico normal.
A variedade de problemas associados e sua gravidade em pacientes com hemimelia fibular congênita tipo II da classificação de Achterman faz com que o programa de tratamento seja difícil e sofisticado, por vezes contraditórios e com várias etapas.
Por regra, a primeira etapa é uma cirurgia nas partes moles da área do tornozelo e / ou excisão do anlage fibular (representando um resíduo fibular fibrocartilaginoso) ao longo de pelo menos dois terços da tíbia, uma vez que esta estrutura rudimentar causa valgo e deformidade em antecurvatum da tíbia, comprometimento da formação da epífise distal, lateralização e subluxação do tálus em posição oblíqua.
A correção da deformidade tibial geralmente é realizada noutra cirurgia independente até a idade de um a três anos. O alongamento sequencial com correção das deformidades associadas e as cirurgias reconstrutivas do pé requerem duas ou mais etapas de tratamento adicionais nas crianças de cinco anos ou mais.
Mas o tratamento cirúrgico nem sempre começa em idade precoce, incluindo razões pessoais, quando a verticalização e o início da marcha são alcançados por meio de órteses. Assim, a primeira cirurgia em crianças com mais de quatro anos de idade deve contemplar concomitantemente o alongamento e a correção deformidade.
Este estudo teve como objetivo avaliar o desenvolvimento da tíbia após o alongamento de Ilizarov e correção da deformidade dependendo da realização ou não da ressecção simultânea do anlage fibular em crianças, que não sofreram uma liberação de partes moles antecipadamente.
A eficiência do manejo cirúrgico precoce de crianças com deficiência de fibular congênita é reconhecido por vários autores. Eles supõem que a ressecção do anlage fibular fibrocartilaginoso, alongamento tendinoso pósterolateral e capsulotomia do tornozelo realizados na idade de três meses a três anos são suficientes para obter um pé estável e funcional na maioria dos casos.
Os autores supõem que se a cirurgia reconstrutora é realizada com a idade de mais de quatro anos, não é necessário realizar um procedimento separado de liberação das partes moles e correção da curvatura tibial.
No entanto, não há estudos disponíveis sobre a influência da ressecção do anlage fibular nos parâmetros da formação da tíbia distal, na posição do retropé e ângulo anatômico lateral da tíbia distal (aLDTA) durante o crescimento residual. Reconhecem a necessidade de se estudar a dinâmica do desenvolvimento pós-operatório espontâneo do pé e do tornozelo.
O prof. Maurizio A. Catagni relatou que a deformidade em valgo da articulação do tornozelo é um preditor de um resultado ruim.
Em geral, pacientes com hemimelia fibular congênita requerem pelo menos duas etapas cirúrgicas separadas
Embora a reconstrução na hemimelia fibular de tipo II seja difícil e requeira cirurgias múltiplas, o alongamento com alinhamento e correção do pé usando a técnica de Ilizarov modificada pode oferecer uma alternativa à amputação. São necessários novos estudos, centros altamente especializados e uma equipe de profissionais para minimizar as possíveis complicações.
