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Junho/2018 – Oncologia

By |2018-10-04T12:07:26-03:0027/06/2018|Artigos do mês|

TÍTULO

Specialty Update – What’s New in Musculoskeletal Tumor Surgery (Atualização da Especialidade – O que há de Novo em Cirurgia de Tumor Musculoesquelético)

AUTOR

Christian M. Ogilvie, Andrew M. Schwartz e Nickolas B. Reimer

SERVIÇOS

University of Minnesota, Minneapolis, Minnesotta, and Emory University Atlanta, Georgia

REVISTA

J Bone Joint Surg Am. 2017;99:2127-2132

COMENTADOR

Dra. Suely Akiko Nakagawa (Hospital AC Camargo Câncer Center, São Paulo – São Paulo)

RESUMO

Esta é uma revisão dos trabalhos publicados na área de tumores musculoesqueléticos, incluindo metástases, entre maio de 2016 a maio de 2017, estudos níveis III ou IV, em parte devido à raridade e devido à natureza variada desses tumores. O artigo focou entre outros artigos, no The Journal of Bone & Joint Surgery, Clinical Orthopaedics e Related Research.

TUMORES ÓSSEOS
Osteossarcoma: Proposto um novo sistema de estadiamento para prever a recorrência local. Após rever 389 pacientes, Jeys e al. concluíram que a reposta pós quimioterapia <90% de necrose e margem <2mm foi o melhor preditor de recorrência local.

Cartilaginosos: Os condrossarcomas pélvicos tratados em uma instituição foram avaliados com análise de risco competitivo para julgar a relação entre sobrevida e complicações. O risco de complicações em 58 pacientes foi de 69% em 1 ano. Complicações e revisões não tiveram impacto negativo na sobrevida. Pacientes com endopróteses apresentaram significativamente mais complicações quando comparados com pacientes sem reconstruções (p=0,006).

Sarcoma de Ewing: Um estudo recente avaliou a sobrevida de 239 pacientes tratados com quimioterapia neoadjuvante e cirurgia. A sobrevida não mudou o curso ao longo do estudo entre 1980 e 2012. Os autores propuseram que somente os casos de 100% de necrose devem ser considerados bons respondedores para o tratamento neoadjuvante. A sobrevida global em 5 anos em 100%, 51 a 99% e 0 a 50% necrose foram respectivamente 94%, 72% e 49%.

Tumor de Células Gigantes (TGC): Um estudo avaliou a possibilidade de desenvolver artrite após o tratamento de TGC. Os autores avaliaram a colocação de enxerto adjacente ao osso subcondral após a ressecção do TGC comparado com o uso de polimetilmetacrilato (PMMA). Grupos semelhantes (21 pacientes com enxerto e 22 somente com PMMA) foram comparados. Complicações não oncológicas, como fratura e progressão de artrite foram significativamente mais comum no grupo de PMMA. As 2 opções de tratamentos não diferem em relação ao controle local e Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) escores.

Displasia Fibrosa: Considerando que a taxa de recorrência e reabsorção do enxerto esponjoso nas displasias fibrosas são elevadas, um grupo de investigadores decidiram tentar a colocação de osso cortical estruturado para lesões grandes e fraturas sem desvios do fêmur proximal. A absorção foi um problema encontrado nos 15 dos 28 pacientes na média de seguimento de 13 anos. Sobrevida livre de revisão foi de 54% em 20 anos. Revisão foi mais comum nos casos de fratura e menor comprimento de contato entre o enxerto e o osso nativo proximal à lesão.

Pesquisa Básica: Sobrevida dos pacientes com tumores ósseos malignos não tem alterado substancialmente nas últimas décadas.

Cirurgia Navegada: As ressecções tumorais navegadas tem oferecido a promessa de aumentar a acurácia nas ressecções, e tem sido especialmente aplicada nos desafiadores casos pélvicos.

Reconstrução: Dois estudos avaliaram os resultados após reconstruções de tíbia proximal. Albergo et al. compararam 88 endopróteses e 45 enxertos osteoarticulares com média de 9,5 anos. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação aos escores do MSTS ou falhas em 5 e 10 anos. Outra revisão de 35 casos de enxertos de tíbia proximal encontrou 48% de complicações de partes moles. Enquanto nenhum fator isolado previu deiscência de ferida, infecção profunda foi mais provável naqueles casos com maior índice de massa corporal e baixa contagem de leucócitos.
Enxerto de fíbula vascularizada mantém um instrumento confiável para reparar defeitos ósseos deixados por ressecções de sarcomas. A consolidação óssea desses enxertos não foi melhor com o uso de placas bloqueadas, mas foi negativamente impactado pelo tabagismo. Enxerto livre e enxerto vascularizado não mostrou ter diferença significativa de complicações.

Seguimento: Tumores grau I seguimento anual por 5 anos. Grau II e Grau III seguimento pulmonar a cada 3 meses por 2 anos. Entre 2 e 10 anos recomendam seguimento pulmonar anual para grau II, exceto se osteossarcoma. Para grau III e osteossarcoma intermediário sugere seguimento pulmonar a cada 6 meses entre 2 a 5 anos e, entre 5 a 10 anos anualmente.

Doença Metastática: Dois estudos avaliaram as fixações profiláticas comparadas com as fixações após fraturas patológicas. Um estudo mostrou que os casos de fixações profiláticas com hastes intramedulares tiveram significativamente maiores riscos de embolias pulmonares e tromboembolismos venosos do que os casos de fixações com fraturas patológicas. Outro estudo mostrou que o casos de fixações profiláticas custaram menos que os de fixações por fraturas por cerca de U$21000. Um terceiro estudo mostrou apenas 12% de revisão por progressão local pós fixação intramedular, evidenciando ser uma abordagem adequada para pacientes com doença avançada.

TUMORES DE PARTES MOLES
Previsão de resultados: Posch et al. mostraram que os pacientes com recorrência local estavam mais propensos a apresentar metástase à distância e morte. O grau histológico foi um fator independente para recorrência e um fator modificador prejudicial para morte após qualquer tipo de recorrência.
Níveis séricos de proteína C-reativa e albumina recentemente mostraram ser um preditor de sobrevida para pacientes com sarcoma de partes moles metastáticos.

Tratamento Sistêmico: Hatcher et al. recentemente revisaram o uso do tratamento sistêmico. A quimioterapia adjuvante continua sendo melhor estabelecido nos sarcomas pediátricos. Os benefícios no tratamento dos adultos não tem sido claramente evidente. Alguns tipos específicos como sarcoma sinovial, angiossarcoma, lipossarcoma mixoide e sarcoma hormônio receptor positivo podem ter benefíco para terapia de resgate com terapia alvo. Entretanto, existe um crescente papel da quimioterapia nos paciente considerados pobres candidatos para tratamento cirúrgico. Para estes casos, a doxorubicina isolada e a doxorubicina associada a ifosfamida são a primeira linha de tratamento.
Múltiplos trials que questionaram o benefício do tratamento neoadjuvante foram inconclusivos ou terminaram precocemente por questões de segurança ou considerações quanto à eficácia. Os revisores sugeriram esperança em mais estratégias neoadjuvantes de sucesso com o advento de oitava edição da American Joint Committee on Cancer TNM staging system.

Cirurgia: Continua sendo a principal forma de tratamento dos sarcomas, embora existam controvérsias. A biópsia percutânea tem se mostrado superior à biópsia aberta. Entre outras vantagens quanto à menor morbidade, um estudo mostrou que a biópsia aberta apresenta maior implante neoplásico com odds ratio de 56, com maior risco para excisão de todo trajeto de biópsia.

Diagnóstico: Ressonância nuclear magnética (RNM) é o estudo padrão ouro para os tumores de partes moles e traz maiores informações quando o contraste é utilizado. Enquanto a RNM tem sido a modalidade de imagem de escolha, o PET-CT combinado com RNM traz maior sensibilidade.

Resultados: Pacientes com sarcomas ósseos e de partes moles apresentam índices de suicídios 2,5 vezes maiores do que a população geral. Fatores associados à maior prevalência ao suicídio incluem o sexo masculino, caucasianos, idade (bimodal: de 21 a 30 anos e entre 61 a 70 anos), localização anatômica (osso pélvico e coluna) e tempo do diagnóstico (dentro de 5 anos). Tais fatores devem ser levados em considerações durante o seguimento dos pacientes.

ABSTRACT

OBS: sem “abstract” no artigo original
This Update provides a review of work published in the área of musculoskeletal tumors, including metastatic bone disease, between May 2016 and May 2017. These studies were largery Level-III or IV, in part because of the rarity and varied nature of these tumors. We focused on articles from The Journal of Bone & Joing Surgery and Clinical Orthopaedics and Related Research as well as studies of interest from other selected journals.

COMENTÁRIOS

Nas últimas décadas não encontramos avanços significativos no que diz respeito à sobrevida em relação aos benefícios do tratamento sistêmico dos sarcomas ósseos e de partes moles. Desta forma, de maneira geral, a melhor forma de controle local ainda tem sido o tratamento cirúrgico.
Nos casos em que o tratamento neoadjuvante já é bem estabelecido, o grau de necrose ainda é um fator prognóstico. Associado a ele, as margens cirúrgicas e o grau histológico são os fatores relacionados recorrência local. E, os casos de recorrência local estão associados com maior risco de metástases à distância.
A RNM para diagnóstico e planejamento local é o exame padrão ouro nos sarcomas de partes moles, e as sequências com contraste traz maiores informações.
Existe ainda questionamento sobre reconstrução ou não as grandes ressecções ósseas pélvicas devido às complicações associadas, principalmente devido às infecções profundas, embora existam benefícios funcionais.
No tratamento do TGC um estudo mostrou que o uso de PMMA isolado comparado com o uso de enxerto não apresentou diferença quanto ao controle local, entretanto mostrou maior índice de fratura e artrite nos casos com PMMA. Alguns cirurgiões utilizaram enxerto na região adjacente ao osso subcondral e preencheram o restante com PMMA, mas esses casos não foram incluídos no estudo para análise.
Reconstruções da tíbia proximal com endopróteses ou enxertos não apresentaram diferença com relação aos escores do MSTS ou quanto às falhas em 5 e 10 anos. Outro trabalho que analisou as reconstruções com enxerto mostrou índices de complicações elevadas em partes moles relacionadas com deiscência de ferida por infecções profundas, com provável relação com o índice de massa corpórea e os níveis de leucócitos.
Os índices de reabsorção de enxertos ósseos nas displasias fibrosas são elevadas, mesmo com a colocação de enxerto cortical.
O uso de enxerto de fíbula na reconstrução, tanto vascularizada quanto livre, continua sendo uma boa opção, sem diferença de complicações entre elas. O uso de placa bloqueada não mostrou vantagem. O tabagismo é um fator negativo.
A fixação intramedular profilática do fêmur para doença metastática é uma boa opção, entretanto é necessária atenção para os riscos de embolismo pulmonar e tromboembolismo venoso.
Os índices de suicídio entre pacientes nos primeiros 5 anos de diagnóstico de sarcomas são mais elevados do que na população geral, e exige atenção.

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