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Julho/2018 – Ortopedia Pediátrica

By |2018-10-04T12:07:14-03:0030/07/2018|Artigos do mês|

TÍTULO

Treatment of Unstable Slipped Capital Epiphysis Via the Modified Dunn Procedure. (Tratamento da epifisiolise femoral proximal instável pelo método de Dunn modificado)

AUTOR

Freddie Persinger, DO, Richard L. Davis, II, MD, Walter P. Samora, MD, and Kevin E. Klingele, MD.

SERVIÇOS

From the Department of Orthopedic Surgery, Nationwide Children’s Hospital, Columbus, OH – EUA.

REVISTA

Journal of Pediatric Orthopaedics 2018; 38:3-8.

COMENTADOR

Weverley Valenza – Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital do Trabalhador – Curitiba, PR.
Jamil Soni – Professor Titular de Ortopedia da PUC – PR, Chefe do grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital Trabalhador e do Hospital Cajuru. Curitiba, PR.
Francisco Kosovits – Membro do grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital Trabalhador e do Hospital Cajuru. Curitiba, PR

RESUMO

Introdução: O procedimento de Dunn modificado se mostrou seguro e efetivo no tratamento da epifisiolise femoral proximal (SCFE) instável. Nós apresentamos uma série consecutiva de SCFEs tratada por um único cirurgião com foco no tempo da intervenção cirúrgica, complicações pós-operatórias e resultados radiográficos.
Métodos: Trinta e uma SCFEs instáveis consecutivas foram tratadas. Demografia, tempo da apresentação até a cirurgia, tempo cirúrgico e complicações foram registrados. Radiografias bilaterais dos quadris ao final do seguimento foram utilizadas para registrar ângulo de escorregamento, ângulo ?, altura do grande trocânter e comprimento do colo do fêmur.
Resultados: Trinta e um quadris consecutivos em 30 pacientes foram revisados: 15 homens (50%) e 15 mulheres (50%), idade média de 12.37 anos (8.75 a 14.8 anos), 20 quadris esquerdos (65%) e 11 quadris direitos (35%). Sendo que o seguimento médio foi de 27.9 meses (1 a 82m). Tempo de apresentação até a cirurgia em média de 13.9 horas (2.17 a 23.4h). Dois pacientes (6%) desenvolveram necrose avascular em média 19 semanas após intervenção. Três (10%) desenvolveram ossificação heterotópica leve que não necessitou tratamento. Dois pacientes (6%) necessitaram retirada de material de síntese por dor. Um paciente teve falha de material de síntese e em nenhum paciente foi visto retardo de consolidação, falha de consolidação ou subluxação/luxação do quadril. Três pacientes tinham SCFE estável contralateral necessitando fixação in-situ. Cinco pacientes (16%) tiveram SCFEs diagnosticadas no seguimento necessitando tratamento, sendo uma SCFE aguda e instável 10 meses após a primeira cirurgia. O ângulo de escorregamento médio pós-operatório foi de 2.5? (+19? a -9.4?, DP=7.2), um ângulo ? de 47.43?(34 a 64 graus, DP=7.49), altura do grande trocânter em média 3.5mm abaixo do centro da cabeça femoral (-17.5 a + 25mm), e diferença média de comprimento do colo de 7.75mm (1.8 a 18.6mm).
Conclusão: Uma série de SCFEs instáveis tratadas por um único cirurgião utilizando o procedimento de Dunn modificado mostrou uma incidência de necrose avascular de 6% e baixas taxas de complicações até o seguimento final. Os estudos radiográficos demonstraram restauração do ângulo de escorregamento, ângulo ?, comprimento do colo femoral e altura do grande trocânter. Esta série revela a segurança e efetividade do procedimento de Dunn modificado para SCFE instável.

ABSTRACT

Background: The modified Dunn procedure has been shown to be safe and effective in treating unstable slipped capital femoral epiphysis (SCFE). We present a consecutive series of unstable SCFE managed by a single surgeon with a focus on timing of surgical intervention, postoperative complications, and radiographic results.
Methods: Thirty-one consecutive unstable SCFEs were treated. Demographics, presentation time to time of operation, surgical times, and complications were recorded. Bilateral hip radiographs at latest follow-up were utilized to record slip angle, ? angle, greater trochanteric height, and femoral neck length.
Results: Thirty-one consecutive hips in 30 patients were reviewed: 15 males (50%) and 15 females (50%), average age 12.37 years (range, 8.75 to 14.8 y), 20 left hips (65%) and 11 right hips (35%). Mean follow-up was 27.9 months (range, 1 to 82mo). Time from presentation to intervention averaged 13.9 hours (range, 2.17 to 23.4 h). Two patients (6%) developed avascular necrosis at average 19 weeks postoperative. Three patients (10%) developed mild heterotopic ossification requiring no treatment. Two patients (6%) required removal of symptomatic hardware. One patient had hardware failure and in no patients was nonunion, delayed union, or postoperative hip subluxation/ dislocation seen. Three patients (10%) presented with bilateral, stable SCFE requiring contralateral in situ pinning. Five patients (16%) had sequential SCFE requiring treatment with 1 patient having an acute, unstable SCFE 10 months after the previous realignment. Mean postoperative slip angle measured 2.5 degrees (range, +19 to ????9.4 degrees) (SD, 7.2), ? angle 47.43 degrees (range, 34 to 64 degrees) (SD, 7.49), greater trochanteric height averaged 3.5mm below the center of femoral head (???? 17.5 to +25 mm), and mean femoral neck length difference measured ????7.75mm (range, ????1.8 to ????18.6mm).
Conclusions: A single surgeon series of unstable SCFEs treated by a modified Dunn procedure showed a 6% incidence of avascular necrosis and low complication rates at latest follow-up. Radiographs showed restoration of the slip angle, ? angle, femoral neck length, and greater trochanteric height. This series reveals the safety and effectiveness of the modified Dunn procedure for unstable SCFE.

COMENTÁRIOS

Classicamente o objetivo do tratamento na epifisiolise do fêmur proximal é impedir a progressão do escorregamento realizando-se uma epifisiodese. Recentemente, além deste princípio, têm-se preconizado que o tratamento também proporcione correção das deformidades presentes, evitando desta maneira a degeneração precoce da cartilagem articular e artrose coxo-femoral futura. Todavia, um grande desafio é realizar esta correção da epífise femoral proximal evitando-se ou minimizando os riscos do dano ao suprimento vascular da mesma.
A incidência da necrose avascular (NAV) na epifisiolise dita estável é muito baixa, próxima de zero. Entretanto quando tratamos quadros instáveis, esta taxa pode chegar a 50% independente do tratamento realizado.
Vários tratamentos para epifisiolise instáveis foram propostos: a tradicional fixação in situ, não corrige a deformidade porém tem uma menor chance de NAV. Opções mais atuais, como a redução suave com capsulotomia proporcionando a descompressão do hematoma intra-articular, descrita por Parsh (JPO 2009) e a redução da epífise pelo procedimento de Dunn modificado, melhoram a anatomia do fêmur proximal com baixos índices de NAV, desde que, realizados respeitando-se a técnica adequada, a qual exige uma longa curva de aprendizado.
Klingelle e cols., no tratamento da epifisiolise instável pela cirurgia de Dunn modificado, tiveram excelentes resultados radiográficos com uma taxa de NAV de 6 % (2 casos). Suas complicações consideradas menores, tais como: três quadris com ossificações heterotópicas, que não necessitaram tratamento, uma falha do material de síntese e outros dois que necessitaram retirada do implante de fixação por incômodo. Contudo não foi observado pseudoartrose e/ou luxação coxo-femoral como complicações.
Neste estudo, ele relacionou a NAV com o tempo até o procedimento cirúrgico, sendo que nos dois pacientes com NAV o tempo para realizar a cirurgia foi em torno de 20h. A monitorização da vascularização foi feita através da perfuração da epífise femoral com fio de Kirschner. Em relação a monitorização dos dois pacientes com NAV, em um não foi feita e no outro a perfuração mostrou sangramento da epífise e, mesmo assim, houve necrose da epífise. Entretanto, em outro paciente onde não foi observado sangramento epifisário com a perfuração não apresentou NAV na evolução.
Este estudo apresenta como limitações: é retrospectivo, em três pacientes o seguimento foi de apenas nove meses (o ideal seriam dois anos) e a verificação intra-operatória da perfusão epifisária foi realizada em 68% dos pacientes e não em todos.
Na nossa opinião o procedimento de Dunn modificado é uma excelente opção no tratamento da epifisiolise instável, contudo é necessário um treinamento adequado com curva de aprendizado longa. Recomendamos como opção mais segura, quando não se tem a expertise para o Dunn modificado, a redução suave da epífise femoral com descompressão do hematoma articular, como o proposto por Parsch.
Ressaltamos que tempo dispendido até o procedimento cirúrgico têm sido considerado, por alguns estudos, importante na obtenção de melhores resultados, sendo recomendado realizá-lo nas primeiras 24 horas. Como método preferencial de monitorização da perfusão intra-operatória o estudo pelo doppler é o mais eficaz na avaliação da pressão e fluxo sanguíneo da epífise femoral.

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