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Fevereiro/18 – Mão

By |2018-10-04T12:13:18-03:0028/02/2018|Artigos do mês|

TÍTULO

Nerve Transfer to bíceps to restore elbow flexion and supination in children with obstetrical brachial plexus palsy (Transferência nervosa para o bíceps para recuperação da flexão do cotovelo e supinação em crianças com paralisia obstétrica do plexo braquial)

AUTOR

Murison J, Jehanno P, Fitoussi F.

SERVIÇOS

Serviço de Cirurgia Ortopédica Pediátrica – Hospital Robert-Debré – Paris

REVISTA

J Child Orthop 2017, 11(6): 455-459

COMENTADOR

Dr. Yussef Ali Abdouni

RESUMO

Introdução: As transferências de nervo para restaurar a flexão do cotovelo foram descritas para a lesão traumática do plexo braquial em adultos. As indicações são menos freqüentes em lactentes e os resultados são menos publicados.
Métodos: Dez pacientes com paralisia obstétrica do plexo braquial foram operados por ausência de flexão contra a gravidade com transferência do nervo ulnar ou mediano para o ramo motor do bíceps. O desfecho primário foi a melhora na flexão e supinação do cotovelo.
Resultados: A idade média na cirurgia foi de 12,5 meses e o seguimento médio foi de 2,6 anos. A Escala de Movimento Ativo (AMS) foi utilizada para avaliar a flexão do cotovelo e supinação do antebraço. No último acompanhamento, o escore AMS médio melhorou de 0,3 a 5,7 para a flexão do cotovelo e de 0,6 para 5,8 para supinação do antebraço. Não houve correlação estatística entre a idade na cirurgia e o escore de AMS 18 meses pós-operatório.
Conclusões: A transferência nervosa para o ramo motor do bíceps pode melhorar a flexão do cotovelo e supinação do antebraço em pacientes selecionados com lesões altas do plexo braquial e pode ser realizada com segurança até a idade de dois anos.
Palavras-chave: paralisia do plexo braquial obstétrico, transferência do nervo, flexão do cotovelo

ABSTRACT

Purpose: Nerve transfers to restore elbow flexion have been described for traumatic brachial plexus palsy in adults. Indications are less frequent in infants and the results are less published.
Methods: Ten patients with obstetrical brachial plexus palsy were operated on for lack of flexion against gravity with ulnar or median nerve transfer to biceps motor branch. The primary endpoint was improvement in elbow flexion and supination.
Results: Mean age at surgery was 12.5 months and mean follow-up was 2.6 years. The Active Movement Scale (AMS) was used to evaluate elbow flexion and forearm supination. At the last follow-up, the average AMS score improved from 0.3 to 5.7 for elbow flexion and from 0.6 to 5.8 for forearm supination. There was no statistical correlation between the age at surgery and the AMS score 18 months post-operatively.
Conclusions: Nerve transfer to the biceps motor branch can improve elbow flexion and forearm supination in selected patients with upper lesions and can be safely performed until the age of two years.
Key-words: obstetrical brachial plexus palsy, nerve transfer, elbow flexion

COMENTÁRIOS

As lesões obstétricas do plexo braquial acometem mais frequentemente as raízes de C5 e C6 (tipo 1 de Narakas) ou C5, C6, C7 (tipo 2). Assim, o tratamento cirúrgico, nestas lesões, tem como uma de suas prioridades reestabelecer a flexão do cotovelo, quando a recuperação espontânea não acontece num prazo máximo de 6 meses.
A transferência fascicular do nervo ulnar para o ramo motor do bíceps foi descrita pela primeira vez em 1994 por Oberlin e, desde então, tem sido uma das técnicas preferidas dos cirurgiões na reconstrução do plexo braquial. As vantagens desta técnica, que leva a resultados superiores à reconstrução clássica com enxertos, são o uso de um nervo “doador” previamente sadio e a realização da sutura nervosa numa região sem fibrose e mais próxima ao músculo a ser reinervado.
Como na literatura a indicação deste tipo de neurotização em casos de paralisia obstétrica tem sido pouco relatada, em contraste com as lesões traumáticas no adulto, onde a indicação está bem estabelecida e já foi bastante descrita, os autores apresentam um estudo retrospectivo de 10 crianças, que não realizavam flexão ativa do cotovelo, operadas entre 2001 e 2014. A média de idade quando da realização da cirurgia foi de 12,5 meses (4 a 24) e o tempo médio de seguimento foi de 2,6 anos.
Os autores propõem-se a responder duas questões: a transferência de um fascículo motor do nervo ulnar ou do mediano para o ramo motor do bíceps é uma alternativa para recuperar a flexão do cotovelo e a supinação em pacientes com paralisia obstétrica alta? Até que idade é possível realizar esse tipo de transferência nervosa?
O fascículo motor do nervo ulnar para o flexor ulnar do carpo ou o fascículo motor do nervo mediano para o flexor radial do carpo são identificados através de eletroestimulação intraoperatória e a dissecção intraneural deve ser feita com microscópio, uma vez que o calibre destes nervos é muito menor em crianças pequenas. Os resultados para flexão do cotovelo (média 110°) e para supinação (média 54°) obtidos são considerados bons, mesmo em pacientes operados tardiamente. Três pacientes foram operados com mais de 18 meses, alcançando resultados similares aos operados antes dos 18 meses. A grande maioria dos estudos mensura apenas a recuperação da flexão do cotovelo, porém, sendo o bíceps um supinador primário, os autores avaliaram também a supinação do antebraço.
Apesar de ser um estudo retrospectivo e com uma casuística pequena, mesmo se tratando de uma condição incomum, esse artigo permite responder às duas perguntas às quais se propôs. A transferência fascicular do ulnar ou do mediano pode ser realizada com sucesso para recuperação do bíceps, principalmente nos casos de avulsão de raízes ou nos casos mais tardios, onde a reconstrução com enxertos apresenta resultados insatisfatórios. Por colocar a sutura nervosa mais próxima do músculo, esse tipo de neurotização permite alcançar bons resultados mesmo em crianças com até dois anos de idade.

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